法国医疗保险如何报销眼镜开支?
Comment les lunettes de vue sont-elles remboursées par la sécurité sociale en France ?
作者:info@falanxi360  发布时间:08/11/2016   浏览次数:8612

据法国健康经济资料研究所(Institut de recherche et documentation en économie de santé – IRDES)2012年公布的一项关于“健康与社会保障(Santé et protection sociale)”的调查报告,法国有68.4%的人口有视觉障碍(trouble visuel)或患有眼疾。因此,矫光眼镜(lunettes correctrices)是大多数法国家庭的一笔不小的预算开支。

 

在法国如何配眼镜?配眼镜的费用由谁承担?社会保险机构(sécurité sociale)的普通医疗保险(Assurance Maladie)能报销多少?补充保险机构(Complémentaires Santé)又能承担多少?眼镜报销的规定最近有什么重要变化?

 

这些都是值得包括留学生在内的在法国生活的人弄清楚的问题;而对于希望了解法国社保体制和法国人日常生活的人也应该具有一定的参考价值。

 

 

首先需要提醒的是:在法国配眼镜必须有处方(Ordonnance)

 

自从201591日“阿蒙法律(Loi Hamon)”生效以来,在法国的眼镜店买眼镜,必须出具一份眼科医生3年以内开具的处方。法国是欧洲,甚至可能是全世界唯一一个作这样严格规定的国家。

 

201591日以前,情况有所不同,那时,16岁以上成年人可以不用处方,在眼镜店配眼镜,可由眼镜店的光学技师(opticien)为客人检查视力,选配一副合适的眼镜。

 

“阿蒙法律(Loi Hamon)”实施以来,眼镜店的人必须要求客人出示未满3年有效期的眼科医生处方,才能出售眼镜。

 

“阿蒙法律”这样规定的用意,倒不是因为无处方配眼镜曾导致发生公共健康问题,而是希望通过凭处方配眼镜,能够强迫人们定期接受眼科检查以便及时侦查出诸如青光眼(glaucome)DMLA(年龄相关性黄斑变性)等各种眼镜疾病,有利于及时治疗。

 

但问题是,法国的眼科医生一诊难求,预约求诊的平均时间是6个月,在某些地区甚至需要等待一年;而欧洲其它国家的平均等待时间从3周至1.9个月不等。

 

因此,“阿蒙法律”带来的一个问题是:当人们外出度假不小心打破眼镜的时候,假如身上没有带不满3年的医生处方单的话,那么就会无法配新眼镜;这就可能产生荒唐﹑甚至危险的局面,迫使人们不戴眼镜驾驶。

 

另外,这一法律实施的结果,也会导致法国的眼镜店不能向来法国旅游的外国人配制眼镜,除非这外国人随身带有不满三年的原籍国眼科医生处方。

 

 

对于生活在法国的人来说,当您没有眼科医生的有效处方,一时也得不到与眼科医生的约会,但又不得不紧急买得一副眼镜时,一个合法有效的变通办法是:可以去找您的全科医生(généraliste),要求他为您开一张配眼镜的处方;因为按照法国的规定,一个全科医生也有权开配眼镜的处方;而且全科医生的处方对社会医疗保险机构和互助保险机构办理报销也有效。

 

当然,这只是一种特殊紧急情况下不得为而为之的方案;因为全科医生虽然可以开配眼镜的处方,但他毕竟无法作专门的眼科检查,至多只能按照眼科医生的旧处方,配一副同样矫正度数的眼镜,以救燃眉之急。但只要一有可能,还是必须去看眼科医生。

 

因此,需要记取的是:在法国配眼镜必须有眼科医生或全科医生出具的有效期不满3年的处方单。配眼镜处方单不仅在眼镜店配眼镜的时候需要,而且在向社会保险机构和补充医疗保险机构要求报销时,也必须出示。

 

那么,法国的社会医疗保险机构是如何报销眼镜费用的呢?

 

和法国看其它病的医药报销一样,配眼镜的费用也分别由社会保险机构(Sécurité sociale)的普通

疾病医疗保险(Assurance maladie)体制和被称作“互助保险”机构(Mutuelle)的“补充医疗保险(Complémentaire Santé)”体制负责承担,报销的机制和金额初看起来比较复杂。

 

 

首先,在通常每一个有正常工作或失业收入的人都能够享受的普通疾病医疗保险方面,受保人能够报销的眼镜费用金额是可报销基础金额(Base de remboursement – BR)60%18岁以上和18岁以下病人的可享受金额不同。

 

对于18岁以下的人,眼镜架的可报销金额是“可报销基础金额”30.49欧元的60%,也即一副眼镜架可报销的金额是18.29欧元;

 

镜片的可报销金额视矫正度数不同可从12.04欧元至66.62欧元不等;6岁以下儿童因演变较快,每年可以报销几副眼镜;而618岁儿童则每年只能报销1副眼镜。

 

对于18岁以上的人,眼镜架的可报销金额是“可报销基础金额”2.84欧元的60%,也即一副眼镜架可报销的金额微不足道,只有1.70欧元;镜片的可报销金额视矫正度数不同可从2.29欧元至24.54欧元不等;成人每年根据视力演变情况,可凭医生处方,每年报销1副或几副眼镜。

 

从这儿可以看出:普通疾病医疗保险对眼镜费用的报销控制很严,能报销的金额很少;因此,如果没有一个较好的“补充医疗保险(Complémentaire Santé)”,则须由个人承担绝大部分配眼镜费用。

 

那么,“补充医疗保险(Complémentaire Santé)”的眼镜报销规则是怎样的呢?

 

这儿需要说明两点,第一,并不是所有在法国生活的人都享受“补充医疗保险”。据统计资料显示,94%法国的常住居民(包括外国人)在各类互助保险机构(Prévoyance, Mutuelles)﹑保险公司以及银行保险机构投保,享受“补充医疗保险”。而且,自201611日起,所有法国企业都必须为自己的员工购买包括最低限度必须保障的补充医疗保险,费用由员工和雇主各自承担50%

 

第二,不同的互助保险机构或保险公司提供的“补充医疗保险”对眼镜费用报销比例的规定不仅各不相同,而且差距很大,可从几十欧元直至实报实销(极少)。所以,选择恰当的补充医疗保险显得十分重要。或者说,眼镜费用报销水平如何应当是选择“补充医疗保险”机构的一个重要标准;

 

 

此外,从2015年以来,法国正在对社会保险体制的投资机制进行改革;这些改革措施尤其包括“补充医疗保险”必须遵守最低和最高报销标准。

 

不同的“补充医疗保险”合同关于眼镜费用的报销主要有以下几种方式:

 

1)按“可报销基础金额”百分比确定报销金额

 

这里需要立即指出的是:“可报销基础金额”的100%并不意味着眼镜实际价格的100%!因为,如其名称所显示,“可报销基础金额(Base de remboursement)”是由社会保险机构确定的一个基础金额,可因享受人的年龄和矫正度数等因素而有变化,与眼镜的“价格”更是不一样。

 

例如,如果“补充医疗保险”合同规定,眼镜的报销金额是“300% BR(可报销基础金额的300%)”的话,那么,对于一个18岁以上的成人来说,一副普通矫正眼镜可以得到的报销金额也就是:

 

眼镜架:300% x 2.84欧元 = 8.52欧元;

眼镜镜片:300% x 7.32欧元 = 21.96欧元;

 

2)按固定金额报销

 

大多数“补充医疗保险”合同都以固定承包价(forfaitaire)方式规定眼镜的报销金额;这一方式的好处是对于投保人来说更加清楚,因为一般人并不知道社会保险机构规定的“可报销基础金额”到底是多少,所以,即便是标上300%500%这些看起来很优惠的百分比,人们还是弄不清楚究竟配一副眼镜可得到多少报销金额,至少不是令人一看就明白;

 

201541日以来,眼镜费用的报销变得更为复杂;根据新的“阿蒙法律”,光学眼镜的报销必须遵守20141118日政令所规定的最低和最高金额限制。

 

这项政令(décret)把投保人分为两大类型((profil),即受“跨行业全国协议(Accord National Interprofessionnel – ANI)”管辖的领薪人员(salariés),这一协议强制性规定了所有企业必须为他们购买“补充医疗保险”,保险金由企业主和员工各自分担50%;另一类型的人群受个人“责任合同(Contrat responsable individuel)”制约,主要是指自由职业﹑退休人士等不属于“领薪人员”的群体;这两大类人的群的眼镜报销金额水平不同,而且这一新规定的生效日期也不同,最迟生效日期可至20171231日。

 

政令还确立了按“Equipement/装备”报销的原则;所谓“装备”是指“镜架(monture)+“镜片(verres)”构成的眼镜整体。

 

属于“ANI”协议管辖的受薪人员的最低报销金额分三个不同档次,它们分别是:

 

a)屈光度(dioptrie)-6.0+6.0之间﹑圆柱体(cylindre)低于或等于+4.0的单焦点镜片(verres à simple foyer)眼镜每副最低报销金额为100欧元;

 

b) 屈光度(dioptrie)高于-6.0+6.0渐进镜片(verres progressifs)或单焦点镜片眼镜每副最低报销金额为200欧元;

 

c)两个镜片屈光度不一,分别为a)b)的眼镜的最低报销金额为150欧元;

 

另一类受“责任合同”制约的人群的最低报销金额分六个档次,其中最常见的两个档次是:

 

a)两个镜片屈光度(dioptrie)-6.0+6.0之间﹑圆柱体(cylindre)低于或等于+4.0的单焦点镜片(verres à simple foyer)眼镜每副最低报销金额为50欧元;

 

b) 两个镜片屈光度(dioptrie)高于-6.0+6.0﹑圆柱体(cylindre)大于+4.0渐进镜片(verres progressifs)或单焦点镜片眼镜每副最低报销金额为200欧元;

 

关于眼镜费用的最高报销金额,则无论属于哪一类型人群,标准都一样,分为6个不同档次,其中最常见的档次为:

 

a)两个镜片屈光度(dioptrie)-6.0+6.0之间﹑圆柱体(cylindre)低于或等于+4.0的单焦点镜片眼镜每副最高报销金额为470欧元,其中镜架最高150欧元,每个镜片最高160欧元;

 

b)两个镜片屈光度(dioptrie)-6.0+6.0之间﹑圆柱体(cylindre)大于+4.0的渐进镜片眼镜每副最高报销金额为750欧元,其中镜架最高150欧元,每个镜片最高300欧元。

 

隐形眼镜的固定报销金额在“补充医疗保险合同”中通常另行规定。

 

3)按“社会保险机构每月上限(PMSS – Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale)”百分比确定报销金额

 

201611日公布的“社会保险机构每月上限(PMSS)”为3218欧元。如要知道眼镜报销的金额,只要把互助或商业保险机构在合同中保证的百分比乘以这一“PMSS”值,即可得出“补充医疗保险”合同能给予的报销数额。

 

 

最后值得提一提的是,法国社会保险机构和各种“补充医疗保险”提供的“第三方支付(Tiers payant)”服务已经相当普及,配眼镜的费用通常也可以使用这一方式支付。

 

所谓“第三方支付”,也就是由社会保险机构和各种“补充医疗保险”将可以报销的那部分金额直接支付给医药专业人士–在这儿也就是眼镜店;这样就可以避免原先的繁琐报销程序:即由投保人个人先垫付全部金额,然后再寄处方单和发票给社会保险机构先进行报销,报销完后再向补充医疗保险机构申请它所承诺的那部分报销费用。

 

例如,没有“第三方支付”的程序是这样的:您在眼镜店购买一副价格是500欧元的眼镜:

–您先向店家全额支付500欧元眼镜费;

–将眼科医生处方和眼镜店发票寄给社会医疗保险机构;社会医疗保险机构报销10欧元;

–再凭社会医疗保险机构的报销单据,把资料寄给“补充医疗保险”机构,获得240欧元报销。

 

采用“第三方支付”后,除了投保人无需垫付之外,支付程序也得到了简化:

 

同样以在眼镜店购买一副价格为500欧元的眼镜为例,程序则变成了:

–您先向店家支付眼镜总价格(500欧元)减去社会医疗机构报销金额(10欧元),再减去补充医疗保险报销金额(240欧元)的余额,也就是需要个人承担的250欧元;

–社会医疗保险机构直接给眼镜店支付10欧元;

–“补充医疗保险”机构向眼镜店直接支付240欧元。

 

目前,对享受法国社会医疗保险和补充医疗保险的人来说,很大一部分医药费用都已经可以用“第三方支付”,它不仅方便了投保人,而且也可以有效简化报销程序,为社会医疗保险体制节约不少管理费用开支。

 

 

 

 

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